有基础病，保险公司就能少赔医疗费吗？ 一起交通事故判决给出的答案

交通事故后的医疗费争议  

交通事故受伤后，伤者最关心的，往往是治疗能否顺利进行、已经花出去的医疗费能否得到赔偿。对于患有高血压、糖尿病等基础病的人来说，理赔时还可能遇到另一道难题：保险公司认为，部分费用是在治疗原有疾病，要求从赔偿中扣除。

病历里出现既往病史，就足以成为少赔医疗费的理由吗？在我们代理的一起交通事故赔偿案件中，保险公司就提出了这样的扣费意见。法院的裁判，为理解这类争议提供了参考。

2022年4月，60岁的王某骑电动自行车出行时，与一辆小型轿车发生交通事故。交管部门认定，轿车驾驶人承担事故全部责任，王某无责任。肇事车辆投保了交强险和商业第三者责任保险。

事故造成王某右胫骨平台骨折，他随后住院治疗9天。经鉴定，其骨折遗留的右膝关节功能障碍构成十级伤残。与此同时，病历中还记载了高血压、2型糖尿病、冠心病等疾病。

进入诉讼后，保险公司对医疗费提出异议，认为王某本身患有多种原发疾病，除胫骨骨折之外的其他费用与本次交通事故无关，应从医疗费中扣减。

这一意见涉及一个关键问题：仅凭伤者有基础病，能否认定相关费用与事故无关？

法院没有采纳保险公司的上述抗辩。判决明确指出，其要求扣减相关费用的主张缺乏依据。

这份判决值得关注的地方，在于法院没有仅凭病历中存在多种疾病，就接受保险公司的扣费意见。

既往病史说明伤者原本的身体状况，但具体费用是否属于交通事故赔偿范围，仍要结合事故伤情、诊疗经过、医嘱及费用明细判断。病历上写有某种疾病，与某一笔支出应当从赔偿中扣除，之间还需要具体证据连接。

例如，保险公司要求扣除某项检查费或者药费，就应当说明具体针对哪一项费用、为何认为其与事故治疗无关，并提供相应依据。笼统地列举伤者原有的疾病，无法直接回答这些问题。

从现行规定看，医疗费的认定也需要结合多种材料。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条要求，法院根据医疗收费凭证，并结合病历、诊断证明等证据确定医疗费；赔偿义务人对治疗的必要性、合理性提出异议，应承担相应举证责任。

这意味着，伤者需要先用票据、病历等材料支持自己的赔偿请求，证明费用已经发生及其与事故治疗的联系。对方提出扣费意见，也需要有相应证据，供法院审查判断。

本案中，法院认定保险公司的抗辩缺乏依据，因而没有采纳。这一裁判结果提醒我们：医疗费能否赔、可以扣多少，应当落实到具体费用和证据上。

医疗费的赔偿范围，仍应限定在与事故有关的合理支出。

如果某项费用确实是为独立治疗原有疾病而发生，与交通事故所致损伤的治疗无关，就需要根据具体证据另行判断。不能因为发生过交通事故，就把之后所有诊疗支出都纳入事故赔偿。

同样，本案判决并没有认定王某所有基础病均由交通事故引起，也没有逐项说明哪些用药是为治疗基础病发生。本案能够说明的是，保险公司的扣费抗辩需要有具体依据。

诊疗资料与费用凭证应当相互对应  

对于遇到类似争议的伤者及家属，更有用的是从治疗开始，就把证据留完整。

第一，保存完整的诊疗资料。除了发票，还应保留急诊记录、住院病历、诊断证明、出院记录、检查报告和费用清单。发票可以反映支付金额，病历和清单则有助于说明钱花在了哪些治疗项目上。发生争议时，这些材料需要相互对应。

第二，如实向医生说明既往病史。不要因为担心理赔受影响，就隐瞒高血压、糖尿病等情况。如实告知有助于医生了解病情，也有利于完整记录诊疗经过。对于有疑问的治疗项目，可以向医疗机构了解情况，并依法获取相关记录。

第三，要求把扣费意见说具体。保险公司提出部分费用不应赔偿时，可以请其列明项目、金额和依据，尽量保留书面意见。只有知道争议落在哪些费用上，才能有针对性地核对病历、整理材料，或者寻求专业帮助。

第四，签署赔偿协议前，核对结算范围。协议是否包含全部医疗费，是否处理了后续治疗费用，签字后是否意味着相关请求已经结清，都应当看清楚。对仍有争议的项目，应先明确处理方式，再决定是否接受赔偿方案。

从律师办理案件的角度看，面对医疗费争议，需要做的是把事故、伤情、诊疗和费用之间的联系梳理清楚，让每一项主张都有材料支持，也让每一项扣减意见经得起核对。

对于本来就患有慢性病的伤者而言，既往病史不应成为其放弃合理赔偿请求的理由。保险公司有权依法审核费用，伤者也有权要求扣费有事实和证据依据。

这起案件说明：有基础病，不能当然少赔医疗费。保存好诊疗资料，核清争议项目，依据具体证据主张合理损失，才能让赔偿请求得到充分审查。

本文根据我们代理案件的一审判决整理，人物已作匿名处理。

案例来源  北京市平谷区人民法院

法条依据  最高人民法院人身损害赔偿司法解释第六条